抚恤金申请表（一）

抚恤金申请表（一） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日填

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申请人 姓　名

籍 贯

省 市 县

年 龄

岁

性 别

与死亡 者关系

户籍 地址

死亡者 姓　名

籍 贯

省 市 县

年 龄

岁

性 别

职 称

到职 日期

年　月　日

原 支 薪

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